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外教、外籍专家中端保险
在来华留学生综合医疗保险之【外教方案】的基本套餐基础上,责任扩展。
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联系人:莤莤英 电话:13717798611
保障特色保障内容理赔流程保险条款
疾病门诊1000元日限额,起付线800元,报销比例85%
住院护工费护工费200元,最多30天
疾病门诊、急诊可在VIP、特需、国际部就医
身故保额身故保额20万元
保险责任简表

保障项目

保险金额(RMB) 保障范围

身故+残疾保险责任

20万元

因意外伤害事故或疾病身故/意外残疾,将累计给付身故/残疾保险金。

意外伤害医疗保险责任

2万元

如因磕伤、碰伤、烧烫伤、崴脚、切菜不小心切伤、猫狗抓咬等等发生意外伤害事故需门诊治疗的,就其事故发生之日起180日内实际支出的合理费用按照100%比例报销(合理费用合计不含当地社会基本医疗保险规定的自费及部分自费费用)。

门诊医疗保险责任

2万元

如因发烧、突然腹痛、晕倒、身体某处炎症等等在门诊或急诊进行治疗的,每个保险期内,就诊费用日限额为1000元(即:若当日医疗费用超日限额的只能按1000元计算,当日医疗费用未超1000元限额的按实际发生金额计算), 在日限额的基础上累计超过800元(起付线)以上的部分保险人按照85%的比例赔付。
报销公式:(每天在日限额以内的费用相加-800元)*85%=可报销费用(合理费用合计不含当地社会基本医疗保险规定的自费及部分自费费用)。
温馨提示:被保险人在本次投保前发生重大疾病或慢性病的,保险人不承担给付保险金的责任。

住院医疗保险责任

40万元

因受伤或生病后,经医院诊断必须住院治疗,就其实际支出的合理住院医疗费用,按100%给付住院医疗保险金。
报销公式:合理住院费用*100%=可报销费用(合理费用合计不含当地社会基本医疗保险规定的自费及部分自费费用)。
温馨提示:被保险人在本次投保前发生重大疾病或慢性病的,保险人不承担给付保险金的责任。

全程医疗管理
紧急医疗救援

 

1.因疾病或意外事故需就诊,必须直接电话致4008105119转1键,进行健康询诊、就医指导及理赔注意事项说明。如确诊需住院可向救援公司申请住院垫付。未经救援公司备案且未经门诊诊治而直接入院治疗的(包括病情未达到住院程度住院治疗的),救援公司不负责住院费用垫付。对于未经上述程序申请的,个人自行垫支医疗费用的,将无法获得赔付。
2.理赔咨询、重大事故报案:4008105119转1键。

特别提示

1.此说明为简表,具体保险责任及免除责任详阅www.lxbx.net中的保险简介。
2.就诊医院必须为中国大陆境内的公立医院(基本方案须在普通管室就诊)。
3.就诊时提醒医生少用一些自费的,避免个人负担太多自费费用。
4.无论门诊还是住院,看病时一定要提醒医生给你写或者打印就诊病历记录。

 

责任免除

一、身故及残疾保险责任免除

因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的,本公司不承担给付保险金的责任:

(一)投保人、受益人故意杀害或故意伤害被保险人;

(二)被保险人故意自伤、自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(三)被保险人殴斗、醉酒,主动服用、吸食或注射毒品;

(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(五)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(六)核爆炸、核辐射或核污染;

(七)被保险人妊娠、流产、堕胎、分娩(含剖腹产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由以上情形导致的并发症;

(八)被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故;

(九)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

(十)被保险人患爱滋病(AIDS)或感染爱滋病毒(HIV呈阳性)期间;

(十一)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(十二)被保险人在中国大陆地区以外身故或造成残疾的。

发生上述情形之一,被保险人身故的,本公司对该被保险人保险责任终止。

 

二、医疗保险责任(意外伤害医疗、门急诊医疗、住院医疗)免除    

因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:

(一)投保人、受益人故意杀害或故意伤害被保险人;

(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(三)被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(五)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(六)核爆炸、核辐射或核污染;

(七)被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、既往症(投保前已患疾病或已存在的症状,保险期间非连续的);

(八)被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒、性病;

(九)被保险人怀孕、流产、分娩、不孕不育症治疗、人工受精、产前产后检查;节育、堕胎,及以上原因引起的并发症;

(十)被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故;

(十一)被保险人因矫形、矫正、整容或康复性治疗等所支出的费用;

(十二)被保险人健康健查(体检)、疗养、静养或特别护理;

(十三)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(十四)在中国大陆地区以外发生及中国大陆境内私立医院发生的医疗费用及药店、医疗器材公司所支出的费用;

(十五)被保险人支出的电话费、交通费等;

(十六)专业人员参与的高风险运动及高危竞技类活动,如被保险人从事潜水、跳伞、滑翔伞、滚轴轮滑、滑雪滑冰、蹦极、攀岩、摔跤、柔道、跆拳道、武术、空手道、击剑等高风险运动;

(十七)被保险人在医院进行试验性治疗,且以医学实验为目的所产生的相关费用;

(十八)严格按照就诊医院的入院标准就医,未达到入院指标,但被保险人按自己意愿住院的费用不予报销;

(十九)未提前拨打400电话询诊或未审核通过的相关就诊费用。

 

 

理赔程序:

保险事故发生后,理赔的规范程序:

1. 因疾病或意外事故需就诊,需直接致电4008105119转1键,由救援医生进行健康询诊、就医指导及理赔注意事项说明。如经过询诊且门诊治疗后医生确诊需进一步住院治疗的可向救援公司申请住院垫付,救援公司与医院沟通确认后决定是否启动住院垫付程序。凡未经救援公司医生询诊备案且未经门诊诊治而直接入院治疗的(包括病情未达到住院程度却要求门诊医生同意住院治疗的),救援公司不负责住院费用垫付。对于未按照上述程序申请的,个人自行垫支医疗费用的将无法获得赔付。

2. 重大事故可通过以下联系方式报案

理赔咨询、报案电话:4008105119转1键   

凡是未经400电话报案或者未按照要求规范程序执行的,将无法获得赔付。

 

理赔应备文件:

1).身故或意外伤残

被保险人护照复印件及签证页复印件

被保险人伤残时需提供伤残鉴定证明(由指定鉴定机构出具鉴定报告)

被保险人死亡证明

被保险人与所有受益人关系证明及受益人身份证明复印件。

如意外事故须提供意外事故证明及相关部门的定性材料(如:交通事故须出具交通部门的交通事故责任认定书,高坠、溺水等须公安机关或相关部门出具事故属意外或自杀的定性材料,饮酒导致事故须出具酒精含量定量报告)

 

2).意外伤害医疗

被保险人护照复印件及签证页复印件

意外事故经过及证明(如是交通事故须出具交通部门的交通事故责任认定书等)

收费收据原件

相对应每次就诊病历(病例日期须与发票日期一一对应),费用明细,检查、化验报告单复印件

 

3).门急诊医疗

被保险人护照复印件及签证页复印件

收费收据原件

相对应每次就诊病历(病例日期须与发票日期一一对应),费用明细,检查、化验报告单复印件

如果已满800元起付线,须提交800元以下的发票原件、病历、费用明细、检查化验报告单的复印件。

 

4).住院医疗

被保险人护照复印件及签证页复印件

B 如意外事故须提供意外事故证明(如是交通事故出具交通部门的交通事故责任认定书等)

住院收据原件、费用明细原件

出院小结或住院病历复印件

 

以上2)—4)项特别说明:

1)每次申请理赔,申请材料中必须附上被保险人中国大陆境内的银行账号及该账号的准确账户信息,包括账户名、账号和开户行信息,可通过存折复印件或银行客户信息表载明以上信息。(详情请拨打40081051191进行咨询)

2)若一次保险事故分别在两家(包含两家)以上医院就诊,须出具每次就诊的诊断证明书、病历复印件等相关文件。

3)就诊医院必须是中华人民共和国大陆境内的公立医院,申请理赔费用应属于当地社会基本医疗保险规定可报销的范围之内的费用。

 

5).护工费申请

住院期间医院或护工服务公司出具的护工费发票原件。

本综合保险方案适用

《平安附加残疾保障团体意外伤害保险(2013版)(D款)》(平保养发[2013]205号)

《平安一年期团体定期寿险》(平保养发[2009]105号)

《平安附加意外伤害团体医疗保险》(平保养发[2010]123号)

《平安住院团体医疗保险》(平保养发[2010]123号)

《平安住院门诊急诊综合团体医疗保险》等条款

综合方案内容与条款不符的,以本综合方案内容为准。

 

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