保障责任 |
保额 |
有医保人员赔付说明 (包含职工医保、新农合、单位职工医疗报销60%以上的医疗费) |
无医保人员赔付说明 (无任何社会保险,单位职工医疗报销59%以下的) |
意外身故/残疾 |
30万元 |
见保险责任描述 |
见保险责任描述 |
疾病身故 |
10万元 |
见保险责任描述 |
见保险责任描述 |
意外医疗 |
10万元 |
社会医疗保险结算后或单位报销后的剩余自付部分按照0免赔额,100%比例报销。 其余自费或部分自费费用按照0免赔额,60%比例报销。 |
当地社会医疗保险范围内的合理费用按照0免赔额,100%比例报销。 其余自费或部分自费费用按照0免赔额,60%比例报销。 |
疾病住院医疗 |
40万元 |
社会医疗保险结算后或单位报销后的剩余自付部分按照0免赔额,100%比例报销。 其余自费或部分自费费用按照0免赔额,60%比例报销。 |
当地社会医疗保险范围内的合理费用按照0免赔额,100%比例报销。 其余自费或部分自费费用按照0免赔额,60%比例报销。 |
保费 |
有医保人员 |
无医保人员 |
18-45周岁 |
600元/年 | 1200元/年 |
46-60周岁 |
900元/年 | 1600元/年 |
保险责任
被保险人在本保险有效期间内,因遭受疾病导致身故,保险人按其保险金额给付疾病身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故,并自事故发生之日起180 日内因该事故身故的,保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180 日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的,保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。
被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外伤残保险金(投保前已有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的,视为已给付意外伤残保险金)应予以扣除。
每一被保险人的意外身故保险金和意外伤残保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限,累计给付金额达到其意外伤害保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人在本保险有效期内每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的,保险人就其该次意外事故发生之日起180 日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,保险人按保险计划表中约定的每次事故免赔额和比例赔付意外医疗保险金,累计给付以保险金额为限。
被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的,保险人均按上述约定分别给付意外医疗保险金,但累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限,累计给付金额达到其意外医疗保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。
参加社会基本医疗保险的,因当地社会基本医疗政策规定无法结算的,按照保险责任约定进行报销。
被保险人如在境外就医的,本附加合同保险责任范围内的合理医疗费用按国内当地相同治疗的平均水平确定。
在本保险有效期间内,保险人对被保险人因疾病(含当地社会基本医疗保险认可的特殊病门诊)在本投保说明书指定医院进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的合理且必要的住院医疗费用,保险人按保险计划表中约定的免赔额和比例赔付,累计给付以保险金额为限。
* 对参加社会基本医疗保险的被保险人应按当地社会基本医疗保险管理部门规定在社保定点医院住院治疗并先在当地医保管理部门进行结算,对于属于保险责任范围社会基本医疗保险支付后由个人自付的部分保险人按保险计划表中约定的免赔额和比例赔付,如未先行在社保进行结算的,保险人不承担保险金给付责任。
* 对于参加社会基本医疗保险的被保险人在非医保所在地工作发生的住院医疗费用或被保险人出差期间因急性病在外地住院所发生的医疗费用,按社保异地安置政策应先至被保险人医保所在地的医疗保险管理部门进行结算,对于属于保险责任范围社会基本医疗保险支付后由个人自付的部分保险人按保险计划表中约定的免赔额和比例赔付,如未先行到社保进行结算的,保险人不承担保险金给付责任。
本投保说明书被保险人的意外医疗及健康保险责任中,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构)获得的补偿,保险人在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。
责任免除
意外身故\意外残疾责任免除
因下列情形之一,导致被保险人意外身故、伤残的,保险人不承担保险责任:
发生上述第一项情形导致被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。
发生上述其它情形导致被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。
意外伤害医疗之责任免除
因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:
疾病身故之责任免除
因下列情形之一导致被保险人疾病身故的,本公司不承担给付保险金的责任:
发生上述第一项情形导致被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。
发生上述其它情形导致被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。
住院医疗责任免除
因下列情形之一造成被保险人住院医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:
a: 被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复;
b: 被保险人在参加本保险计划前曾患有的疾病导致的医疗费用:恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级及以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(II级及以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、性病(性病因工作期间被学生意外传染的除外);
c: 被保险人在本保险生效之前,已经患病进行治疗所发生的医疗费用;
其中,既往症指被保险人在本合同生效日之前所患知道或应当知道的有关疾病或症状。通常的情况为
(1)本次投保前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(2)本次投保前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,仍有间断性用药或治疗的;
(3)本次投保前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,按一般普遍认知的医学常识应当知道的。
如实告知
订立本投保说明书时,保险人应向投保人明确说明本投保说明书的条款内容,特别是责任免除条款。在订立本投保说明书或投保人增加被保险人时可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实书面告知。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。
如果投保人或被保险人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。
如果投保人或被保险人故意不履行如实告知义务,对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人或被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
投保人、保险人信息变更。投保人或保险人任何一方住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知对方,未以书面形式通知的,另一方将按本投保说明书注明最后住所或通讯地址发送有关通知,由此造成的后果由发生变更的一方承担。
理赔流程
【被保险人】→【单位经办】→【服务专员】→【保险公司】→【银行转帐】
1. 本方案就诊医院:
有医保人员:医保定点医院;
无医保人员:中国大陆境内的公立医院或医保认可医院。
2. 以上医疗费用若通过第三方支付了部分费用,剩余合理费用(含住院部分自费及自费费用)与正常责任理算值比较,赔付小值。
指定医院
本协议约定的意外门诊、急诊和住院责任指定医院为当地社会基本医疗保险部门定点的公立医院。医疗费用经过当地社保及新农合报销或单位职工医疗报销结算的,不受上述医院等级限制。
上述指定医院均不包括作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
保险金的申请
“意外身故保险金”的申请
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金:
“意外伤残保险金”的申请
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金:
“疾病身故保险金”的申请
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金:
“意外医疗保险金”的申请
由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
若被保险人境外出险,相关理赔申请材料(被保险人身份证明、死亡证明、事故证明、受益人身份证明等)须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使领馆的确认。
保险金的申请流程及索赔资料,由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书。
“住院医疗保险金”的申请
理赔流程
【被保险人】→【单位经办】→【服务专员】→【保险公司】→【银行转帐】
索赔材料
1)保险金申请书;
2)若赔付金额合计超一万元,被保险人需提供身份证明复印件;
3)本补充约定指定或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据、电脑打印的费用明细清单、病历复印件、出院小结;
4)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
5)因意外事故造成的住院医疗,受益人或被保险人所能提供的与确认意外事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
6)加入社会基本医疗保险的被保险人住院必须先到当地社保分割并提供当地社保的分割单;
7)有医保人员通过职工医疗或单位报销的,必须先到单位报销后提供分割单原件。
8)出差、休假期间发生医疗费用,申请理赔时需要提供单位盖章的出差、休假证明;
9) 被保险人本人提供收款银行信息。
理赔服务
保险人在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,对于理赔案件符合保险责任且无需进行物流与调查的,将在15日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,保险人在与受益人达成给付保险金的投保说明书后10日内,履行给付保险金义务。
对不属于保险责任的,保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
保险人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
理赔金给付方式
如被保险人在宣告死亡后生还,保险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内退还保险人已支付的保险金。
人寿保险的受益人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险以外的其他保险的受益人对保险人请求给付意外伤害保险金和医疗保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
释义
1、【外配药、代配药】
外配药指患者在就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。
代配药指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。
2、【无合法有效驾驶证照驾驶】
指以下情形:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
(5)公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证照驾驶的情况。
3、【无有效行驶证】
指以下情形:
(1)未取得行驶证;
(2)机动车被依法注销登记的;
(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
4、【当地】
指被保险人参加基本社会医疗保险的所在地,未参加社会医疗保险的指就诊所在地。
5、【遗传性疾病】
指因为生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
7、【先天性畸形、变形或染色体异常】
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
8、【住院】
指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只收护理费、诊疗费、床位费等情况。
9、【单次住院】
指在同一医院正式办理入院手续并连续接受治疗至正式办理出院手续。
10、【意外事故】
指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
11、【猝死】
指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定,如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
12、【特需挂号费】
指特需挂号费、与特需挂号费在同一张医疗费用原始收据上的诊疗费、诊金诊查费。
本综合保险方案适用
《平安附加残疾保障团体意外伤害保险(2013版)(D款)》(平保养发[2013]205号)
《平安一年期团体定期寿险》(平保养发[2009]105号)
《平安附加意外伤害团体医疗保险》(平保养发[2010]123号)
《平安住院团体医疗保险》(平保养发[2010]123号)等条款
综合方案内容与条款不符的,以本综合方案内容为准。
序号 |
被保险人姓名 | 证件类型 | 证件号码 | 性别 | 出生日期 | 有无医保 | 保费 |
格式:2017年1月1日 | 公费医疗算有医保人员 | ||||||